Le centre 617-SMERAG des Antilles-Guyane

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Lexique

Adhérent SMERAG

Vous êtes adhérent SMERAG si vous avez adhéré pour l'année 2010/2011 à une mutuelle SMERAG. Cela vous donne droit notamment d'élire vos délégués à l'assemblée générale SMERAG.

Affilié SMERAG

Vous êtes affilié SMERAG si vous êtes juste inscrit à la Sécurité sociale étudiante au Centre 617-SMERAG.

Autonomie sociale

Etre autonome socialement signifie correspondre aux trois critères suivants : ne pas vivre sous le toit de ses parents, ne pas recevoir de pension de ses parents et faire sa propre déclaration fiscale.
Quand on a moins de 25 ans, l'autonomie sociale ainsi définie est le critère indispensable pour souscrire à la CMU complémentaire hors du cadre familial.

Ayant droit autonome = Ada

Depuis la rentrée universitaire 2000-2001, la majorité sociale est abaissée à 16 ans. Dès 16 ans, vous avez votre indépendance en termes de santé : vous recevez vos remboursements directement sur votre compte en toute confidentialité. Vous restez encore ayant droit de l'un de vos parents lorsque celui-ci est salarié : vous ne payez pas de cotisation de Sécurité sociale et devez présenter une attestation d'ayant droit automne remplie par son centre de Sécu.

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Carte Européenne d'Assurance Maladie = CEAM

Depuis juin 2004, la France délivre des cartes européennes d'assurances maladie. La carte européenne remplace définitivement les formulaires E110, E111, E119, E128, utilisés jusqu'à présent en cas de séjours temporaires en Europe (vacances, week-end, missions professionnelles temporaires, stages, études...), qui nécessitaient des formulaires spécifiques.
Les informations présentes sur la carte seront les suivantes :

Elle peut être utilisée dans les pays suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne ( y compris les îles Baléares et les Canaries), Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Italie, Irlande, Islande, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-bas, Pologne, Portugal ( y compris les archipels de madère et des Açores), République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni (l'Angleterre, l'Ecosse, le Pays de Galles, l'Irlande du Nord et Gibraltar), Slovaquie, Slovénie, Suède auxquels s'ajoute la Suisse.
Attention : la carte européenne ne remplace pas la carte Vitale. Elle ne peut être utilisée pour le remboursement de soins en France, de plus la carte européenne n'est pas un moyen de paiement : suivant la législation en vigueur dans le pays de séjour, le titulaire peut être amené à payer ses soins ou à faire l'avance (totale ou partielle) de ses frais médicaux.

Contrat responsable

A compter du 1er janvier 2006, les mutuelles devront proposer à leurs assurés un "contrat responsable" qui répondra à un cahier des charges précis. En échange, les personnes couvertes par ces contrats pourront continuer de bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux.

Cotisation Sécu

C'est une somme payée par les assurés sociaux pour avoir droit aux remboursements de la Sécu. Pour les étudiants, il s'agit d'une somme forfaitaire qui est fixée chaque année. Le montant de la cotisation, définie par arrêté ministériel et payable à l'URSSAF via votre établissement d'enseignement supérieur, était de 200€ en 2010-2011 (en attente de l'arrêté à paraître pour la cotisation 2011-2012).

Crédit d'impôts

Acquisition d'une mutuelle pour les personnes dont les revenus modestes sont cependant légèrement supérieurs (avec un maximum de 20%) au plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Ces personnes ont droit à une réduction de leur prime ou cotisation faite par l'organisme complémentaire. Cette déduction est annuelle, son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes composant le foyer.

Cumuls des prestations

Les prestations mutualistes versées par la SMERAG se cumulent avec celles versées par la Sécurité sociale ou d'autres organismes de prévoyance. Elles ne peuvent cependant être supérieures au montant des frais restés à la charge effective de l'adhérent.

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Décompte de remboursement

Il fonctionne comme un relevé de compte bancaire : lorsque vous recevez votre décompte, le virement a déjà eu lieu sur votre compte.
Les décomptes de remboursement Sécu et/ou mutuelle reprennent clairement les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement Sécu et/ou mutuelle.
Ils vous précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte.
Vous pouvez aussi visionner vos décomptes des 4 derniers mois en ligne.

Dépassement d'honoraires

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécu.
Par exemple, si mon généraliste a fixé ses honoraires de consultation à 28 €, il pratique un dépassement d'honoraires de 28 € (ses honoraires) - 25,20 € (tarif de convention) = 2,80 € .

Je paie :  
Honoraires du médecin : 28 €
La Sécu me rembourse : 16,64 € (25,20 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire)
J'ai payé : 11,36 € = 8,56 € non pris en charge par la Sécu
+ 2,80 € de dépassement d'honoraires

Les dépassements d'honoraires sont pris en charge par les mutuelles qui remboursent à plus de 100% et si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins. En revanche, hors parcours, les médecins peuvent facturer des dépassements qui ne sont pas pris en charge.

Dossier de remboursement

Pour chaque acte médical, achat de médicaments ou analyses, on vous remet une feuille de soins et une ordonnance.

Dossier médical personnel (DMP)

Le DMP est entré en vigueur au 1er juillet 2007 et contient les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui ont été reportés par le médecin traitant. Le patient est le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

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Etendue territoriale

Ma mutuelle et la Sécurité sociale étudiante sont valables pour mes dépenses de santé partout en France et dans le monde entier sur la base des tarifs et taux de remboursement français.

Feuille de soins

Une nouvelle feuille de soins est entrée en vigueur au 1er juillet 2005. Elle permet de prendre en compte les dispositions légales et conventionnelles du parcours de soins.

Fonds mutualiste d'entraide

Si vous avez une dépense de santé imprévue trop lourde pour votre budget, elle peut être prise en charge par ce Fonds. Il repose sur la solidarité entre nos adhérents et attribue des aides chaque année. Vous envoyez votre demande, indépendamment de celle envoyée à la Sécu, à la Commission médicale de la SMERAG. Avant de commencer les soins, pour savoir si vous allez recevoir une aide, vous devez attendre la réponse de la SMERAG.

Forclusion

La forclusion est le délai au delà duquel un dossier de remboursement n'est plus pris en charge.

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Médecin correspondant

C'est le médecin qui reçoit un patient envoyé par le médecin traitant. Dans ce cas, le patient est remboursé, sans pénalités, de ses honoraires. Il applique ou non la majoration de coordination selon qu'il a ou non signé la convention de coordination avec la Sécurité Sociale.

Médecin traitant

Depuis le 1er janvier 2005, chaque assuré doit choisir un médecin traitant pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la Sécurité sociale. Il peut s'agir soit d'un généraliste, soit d'un médecin hospitalier ou d'un médecin d'un centre de santé, soit d'un spécialiste. Le médecin traitant coordonnera les soins de son patient et sera chargé de l'adresser à un autre médecin s'il le faut.

Mutuelle

Une mutuelle est un organisme à but non lucratif, assujetti à un code déontologique -le code de la mutualité- et géré par ses adhérents, qui propose de prendre en charge les sommes non remboursées par la Sécurité sociale. La mutuelle vous propose d'adhérer à une complémentaire santé. Ce service est payant et n'est pas obligatoire. Le prix que l'on paie chaque année dépend de la manière dont la complémentaire nous rembourse en plus de la Sécu. Elle fonctionne sur un principe solidaire : les sommes versées par les adhérents forment une caisse commune avec laquelle on rembourse ceux qui sont malades. Ce mode de fonctionnement interdit la sélection des adhérents sur leur état de santé par exemple. Vous n'avez pas à répondre à un questionnaire de santé.

Il faut bien faire la différence entre l'inscription à la Sécurité sociale étudiante qui est obligatoire et celle à une mutuelle qui est facultative, bien que vivement conseillée. En effet, la Sécurité sociale ne remboursant qu'une partie des frais de santé, la mutuelle prend en charge, en tout ou partie, l'écart entre les sommes versées et le remboursement de la Sécu. Il s'agit de deux modes de remboursements complémentaires.

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Numéro définitif d'assuré social = n° d'insee = n° de Sécu = NIR

Chacun des 15 chiffres de ce numéro permet de vous identifier. Voici ce à quoi correspondent les 7 premiers chiffres. En principe, les 5 derniers chiffres vous sont transmis pendant votre année de terminale par un courrier de la Caisse Primaire Maladie de votre lieu de domicile.
A noter qu'en attente de votre numéro définitif de Sécurité sociale, le Centre 617 Smerep pourra être amené à vous attribuer un numéro provisoire commençant par 7 (pour les garçons) ou 8 (pour les filles).

2 87 03 75 116 617 42
2 > votre sexe, 1 = garçon, 2 = fille
87
03		 > l'année puis le mois de votre naissance, 87 03 = mars 1987
75 > le département de votre lieu de naissance
116 > un code identifiant l'arrondissement ou la commune où vous êtes né, 116 = 16ème arrondissement
617 > le numéro sous lequel vous êtes inscrit au registre des naissances de l'arrondissement ou de la commune où vous êtes né. Par exemple 617 signifie que vous étiez le 617ème bébé à avoir été inscrit ce jour là
42 > une clé mathématique calculée en fonction des chiffres précédents

Autrement dit, il est plus facilement mémorisable qu'il n'y paraît. Et connaître son numéro de Sécu, c'est toujours utile.

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Option de coordination

Cette option est ouverte aux médecins généralistes ou spécialistes. Le médecin, même en secteur 2, s'engage à pratiquer des tarifs opposables et des dépassements plafonnés à 15% (sur les actes techniques) aux patients qui lui sont envoyés par un médecin traitant. Il bénéficie en contre partie d'exonération de charges.

Parcours de soins

Le patient doit consulter son médecin traitant en première intention pour tout acte médical, (exception faite pour l'ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie, dentaire, psychiatrie, neurologie). Le médecin traitant pourra, si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou généraliste, appelé médecin correspondant, au choix du patient.

Participation forfaitaire

Une participation de 1€ est déduite automatiquement de vos remboursements depuis le 1er janvier 2005 si vous avez plus de 18 ans. Elle concerne les consultations de généraliste ou de spécialiste et les examens de radiologie ou de biologie (à l'exclusion de tous les actes de prélèvements). Sont exclus les actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation, les actes paramédicaux, la majoration d'actes, la CMU complémentaire et les femmes enceintes de plus de 6 mois.

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Secteur 1

Regroupe les médecins généralistes et spécialistes pratiquant les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Ils ne peuvent facturer des dépassements d'honoraires qu'à titre exceptionnel, en cas d'une exigence particulière du patient ou en cas de non respect du parcours de soins par ce dernier.

Secteur 2

Regroupe les médecins qui dépassent les tarifs officiels de la Sécurité sociale et pratiquent des honoraires libres. Ils fixent eux-mêmes les tarifs.

Sécurité sociale = Sécu

Avec l'ouverture de vos droits à la Sécurité sociale, vous avez une couverture sociale : vous êtes remboursé, au moins en partie, de ce que vous avez dépensé pour votre santé. Concrètement, ça se passe comment ?
La Sécu fixe un prix pour chaque acte médical, pour les médicaments, les analyses, etc. qu'elle rembourse. Ce prix est appelé :
tarif de convention = tarif conventionné = tarif conventionnel.
Elle rembourse un pourcentage de ce prix qu'elle a fixé : ses taux de remboursement sont rarement de 100%.
Par exemple, pour la Sécu, une consultation chez un médecin généraliste coûte 25,20 € et elle me rembourse 70% de ce tarif. Quand je vais voir mon médecin généraliste, je paie donc :

Honoraires du médecin : 25,20 €
La Sécu me rembourse : 16,64 € (25,20 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire)
J'ai payé : 8,56 € non pris en charge par la Sécu

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Tarif de convention = tarif conventionnel = tarif conventionné

Ce sont les prix fixés par la Sécu pour tous les actes médicaux, les analyses, les médicaments qu'elle rembourse. Ils servent de base de calcul pour vos remboursements : c'est sur ces tarifs que la Sécu applique son taux de remboursement.

Taux conventionnel

Ce sont les taux de remboursement fixés par la Sécu pour le calcul des remboursements. Ils sont rarement de 100% et s'appliquent au tarif de convention fixés eux-mêmes par la Sécu.

Ticket modérateur

La Sécu rembourse rarement à 100% du tarif conventionné. Le ticket modérateur correspond au pourcentage du tarif conventionné qu'elle ne prend pas en charge.

Tiers payant

Le tiers payant vous permet d'acheter vos médicaments ou de vous faire soigner dans les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires, les cliniques ayant passé une convention avec la SMERAG en évitant l'avance d'une partie ou de tous vos frais de santé : c'est la SMERAG qui paie directement l'établissement de soins, la pharmacie ou le laboratoire.

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